Consentimiento de divulgación de informaciónNombre del cliente: Autorizo a [NOMBRE DEL CONSULTORIO o MÉDICO] a: Enviar Recibir La siguiente información: Historial médico y evaluaciones clínicas Evaluaciones de salud mental Desarrollo y / o historia social Registros educativos Notas de progreso y tratamiento o informe de cierre Otro Para / De: Teléfono:Su relación con el cliente: Yo soy el cliente Padre / tutor legal Representante personal Otro La información a divulgar se usará con el siguiente propósito: Planear tratamiento o programa adecuado Continuar tratamiento o programa adecuado Determinar eligibilidad para beneficios o programas Revisión de caso Actualización de archivos Otro Entiendo que esta información puede estar protegida por el Título 42 (Código de Reglas Federales de Privacidad de Información de Salud de Identificación Individual, Partes 160 y 164) y el Título 45 (Reglas Federales de Confidencialidad de los Registros de Pacientes de Abuso de Drogas y Alcohol, Capítulo 1, Parte 2 ), más las leyes estatales aplicables. Además, entiendo que la información revelada al destinatario puede no estar protegida por estas pautas si no es un proveedor de atención médica cubierto por las normas estatales o federales. Entiendo que esta autorización es voluntaria, y puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito, y luego (algunos estados varían, generalmente un año), este consentimiento caducará automáticamente. Se me ha notificado qué información se divulgará, su propósito y quién la recibirá. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Entiendo que tengo derecho a negarme a firmar esta autorización. Si usted es el tutor legal o el representante designado por el tribunal para el cliente, adjunte una copia de esta autorización para recibir esta información médica protegida.Doy consentimiento para compartir la información proporcionada en este formulario.Fecha: Firma del testigo (si el cliente no puede firmar): Fecha de la firma del testigo:
